Jürgen Hille: Qualität in der Suchtkrankenhilfe  -  Sinn und Unsinn

Um es vorweg zu sagen: Ich bin ein begeisterter Anhänger von Qualitätssteigerung und Qualitätsmanagement und habe mich seit Jahren intensiv mit diesem Thema beschäftigt. Inzwischen sind jedoch Bedenken neben die Begeisterung getreten, da ich feststellen muß, daß dieser wertvolle Ansatz zur kontinuierlichen Verbesserung von Arbeit an vielen Stellen in unprofessioneller Weise eingesetzt wird und unter dem Etikett „Qualität“ neue Bürokratie und neue Fassaden produziert werden.

Die Geschichte des Qualitätsmanagement ist zunächst Erfolgsgeschichte. Deming und Juran entwickelten die Theorien des „kontinuierlichen Verbesserungsprozesses“ (KVP) und des „Total Quality Management“ (TQM). Die Kernaussagen:
•	Wirtschaftliche Erfolge basieren auf einer insgesamt guten Leistung des Gesamtsystems, weniger auf den Ergebnissen einzelner Leistungsträger.
•	Einen deutlichen Qualitätszuwachs kann man nur mit einer Langzeitperspektive erreichen.
•	Bemühungen um Qualität müssen die Pflege menschlicher „Produktfaktoren“ einbeziehen, also gilt es, die sozialen und kommunikativen Dimensionen bewußt zu gestalten.
•	Notwendige Kontrollinstanzen und notwendige Motivationsförderer: Statt auf negative oder positive Sanktionen soll hier mehr auf die sozialen Regulationsmechanismen von Teams gesetzt werden.
In Japan wurde dieser Ansatz in den 60er Jahren aufgegriffen und trug wesentlich zu den wirtschaftlichen Erfolgen des Landes bei. Dabei wurden der Ansatz von Deming und Juran durch die japanische Tradition des „KAIZEN“  -  die kontinuierliche Suche nach Möglichkeiten der Verbesserung aller Prozesse  -  ergänzt. Der überragende Erfolg der japanischen Wirtschaft auf der Grundlage von TQM bereitete den Boden für die Modelle in den nacheilenden westlichen Industrienationen.

Qualitätsmanagement (QM) ist inzwischen in der sozialen Arbeit angekommen, ebenso wie im Gesundheitsbereich und  -  in erheblich modifizierter Form, als Verwaltungsreform  -  im behördlichen Bereich (hier unter dem Stichwort „Neue Steuerungsmodelle“). Und Qualitätsmanagement hat inzwischen Hochkonjunktur: Begriffe wie Qualitätssicherung (QS), Qualitätsentwicklung (QE), Qualitätsmanagement (QM) sowie diverse Varianten der Evaluation (Überprüfung) bis hin zur Zertifizierung (die durch spezialisierte Fremdfirmen bescheinigten Qualitätsgüte, etwa nach der Norm DIN ISO 9000 folgende) beschäftigen die Mitarbeiter der Einrichtungen. Da seit Anfang 1999 durch das reformierte BSHG Leistungsverträge und die Einführung von QS-Maßnahmen vorgeschrieben werden, sind die Träger sozialer Arbeit unter Druck geraten.

Dies ist zum einen ein finanzieller Druck:
•	Die Zuwendungsfähigkeit des Trägers, um weiterhin öffentliche Mittel erhalten zu können, muß durch das Erfüllen der entsprechenden gesetzlichen Anforderungen erhalten werden.
•	Auch nichtbehördliche Leistungsträger (Rentenversicherer, Krankenkassen, etc.) verlangen zunehmend QS-Maßnahmen.
•	Vermehrt werden marktwirtschaftliche Prinzipien bei Vergabe öffentlicher Mittel eingesetzt (Ausschreibungen, überregionaler Wettbewerb, Kostensenkungsdruck).

Dies ist ferner ein öffentlicher Druck: Einrichtungen und ganze Arbeitsfelder werden wegen angeblich zu geringer Effektivität „angeprangert“. Besonders die Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe haben sich mit diesen Behauptungen auseinanderzusetzen gehabt: Die Erfolgsquoten seien zu gering und die Rückfallquoten werden nicht als typisches Merkmal einer chronischen sowie schweren Erkrankung gesehen, sondern als „Versagen“ der Einrichtung.

In dieser Situation geht es für die Träger sozialer Arbeit nicht mehr um die Frage, ob Qualitätsmaßnahmen eingeführt werden, sondern wie sie eingeführt werden. Und dabei konnten in der letzten Zeit leider auch „schlechte“ Beispiele beobachtet werden:

Beispiel 1:
Die QM-freie Zone
Das Pilotprojekt zur Einführung von QM in mehreren Abteilungen einer Innenbehörde hatte eine sehr schlechte Resonanz gehabt. Die Mitarbeiter dieser Abteilungen klebten Plakate und Aufkleber mit Aufschriften wie „QM-freie Zone“ an Wände oder Türen ihrer Büros. Als Folge dieses Unterstützungsverlusts wurde nicht etwa
•	das Projekt gestoppt oder 
•	eine Akzeptanzstudie in Auftrag gegeben oder 
•	unter Mitarbeiterbeteiligung eine Ursachenanalyse durchgeführt oder
•	eine Beratung durch externe Spezialisten hinzugezogen.
Die Behördenleitung überging die „Widerstände“ und verfügte die umgehende Einführung des Modells. Auch die von den Qualitätsbeauftragten geforderte Hinzuziehung externer Experten wurde mit Hinweis auf die finanzielle Situation nicht berücksichtigt.

Beispiel 2:
Leitbild ohne Nachhaltigkeit
Sämtliche Mitarbeiter der Verwaltung einer Großstadt wurden an der Entwicklung eines Leitbilds beteiligt. Nachfragen ein Jahr nach Projektabschluß förderten ein miserables Ergebnis zutage: Selbst Abteilungsleiter konnten die Inhalte des Leitbilds nicht mehr benennen; und teils waren die Schriftstücke nicht mehr aufzufinden.

Beispiel 3:
Die Leitbild-Fassade
Ein Träger der Suchtkrankenhilfe läßt aus Kostengründen das Leitbild nur unter Beteiligung eines kleineren ausgewählten Kreises der Mitarbeiter erarbeiten. Die „unteren“ Mitarbeiterebenen lachen nur, wenn sie das Ergebnis im Hochglanz-Prospekt sehen.
Noch mehr muß das Ergebnis in Frage gestellt werden, als die „Kunden“ - die Klientel – nicht in die Leitbildentwicklung einbezogen wurden.

Beispiel 4:
Mit der Zertifizierung scheitert das gesamte Projekt
Die oberste Leitungsebene eines Krankenhaus beauftragt eine Firma für Organisationsberatung mit der Einführung von Qualitätsmanagement. Mit einem großen finanziellen und zeitlichem Aufwand sind diverse Mitarbeiter unter professioneller Anleitung mit Leistungsbeschreibungen, Aufgabenkritik, Ablaufbeschreibungen, Schnittstellenanalysen, Leitbild-Entwicklung sowie der Mitwirkung in Qualitätszirkeln beschäftigt. In der „Selbstevaluation“ dieses komplexen Prozesses werden zunehmend Mängel sichtbar. Veränderungsvorschläge zur Behebung der Mängel werden nur sehr selektiv aufgegriffen, und kaum effektiv umgesetzt. Nach dem ersten „Audit“ (die Überprüfung durch eine akkreditierte Fremdfirma) sind diese Mängel nicht mehr zu verleugnen; als Ergebnis wird schließlich die Einführung von QM für beendet erklärt. Viel Geld, viel Engagement und Motivation sind verlorengegangen.

Beispiel 5:
„Evaluationslügen“
Eine Einrichtung einigt sich vertraglich mit der für sie zuständigen Behörde auf eine umfassende Evaluation der geleisteten Arbeit. Die Akzeptanz der computergestützten Evaluationsinstrumente ist jedoch bei der großen Mehrheit der Mitarbeiter stark eingeschränkt:
•	Die computergestützte Erfassung wird mit Mißtrauen beäugt, insb. wegen Fragen des Datenschutzes, aber auch wegen der großen „Detail-Tiefe“ der geplanten Erhebungen.
•	Das Medium Computer ist ungewohnt, die Einarbeitung / Schulung ist nicht hinreichend gewährleistet.
•	Die Bedenken bzgl. der Ergebnisverwendung sind nicht ausgeräumt („Kommt es zu Mittelkürzungen, wenn ich ehrlich ankreuze?“ „Wird es interne informelle Anweisungen geben, wie anzukreuzen sei?“).
Die Einführung der vertraglich vereinbarten Evaluation übergeht sowohl die inhaltlichen Fragen und Bedenken als auch das entstandene Klima. So entsteht statt eines modernen Instruments, das Zusammenhänge auf neue Art erhellt, ein arbeitsaufwendiges Pseudo-System, dessen Anforderungen Woche für Woche einen Anteil der verfügbaren Arbeitszeit „fressen“.

Was ist „schief gelaufen“, wie lassen sich solche Fehlentwicklungen vermeiden? In allen genannten Beispielen wurde ein unerlässliches Grundprinzip der Organisationsentwicklung (und dies gilt besonders bei der Einführung und Weiterentwicklung von Qualitätsmanagement) verletzt oder unzureichend berücksichtigt: Das Prinzip der mehrfachen Beteiligung (vgl. hierzu Volmerg 1996, S. 10 ff., sowie Hille 1998).

Dieses Prinzip geht davon aus,
1.	daß die Nutzung der Kompetenzen vor Ort die Chance einer sachlich angemessenen und durch die betreffenden Personen verantwortbaren wie tragbaren Lösung erhöhen;
2.	daß die (Organisations-)Ziele nicht von oben verfügt werden, sondern erst über die gemeinsame Verständigung die Bereitschaft erhöht wird, diese Ziele auch gemeinsam zu tragen und effektiv umzusetzen;
3.	daß eine gut funktionierende Kommunikation die Basis für alle Veränderungprozesse darstellt;
4.	daß die Transparenz aller Prozesse und die Rückkopplung der Ergebnisse 
wesentliche Garanten für den Erfolg eines kontinuierlichen Entwicklungs- und Verbesserungsprozesses sind.

Eine weitere Fehlerquelle bei der Einführung von QM liegt in dem Versuch, zu viele Ziele in zu kurzer Zeit mit zu geringen finanziellen Mitteln gleichzeitig anzugehen. Organisationsentwicklung ist Entwicklung  -  und Entwicklung braucht Zeit. Organisationsentwicklung beinhaltet immer auch die Verhaltensänderung von Menschen, die dafür Zeit benötigen und nicht einfach „neu formatiert oder konfiguriert“ werden können (vgl. hierzu Schreyögg 1996, S. 484 ff.). 

Wenn die Erarbeitung eines Leitbilds, die Beschreibungen von Leistungen (und Produkten), die Einführung von Evaluation, die Durchführung von Personalentwicklungsmaßnahmen etc.
•	unter Zeitdruck und
•	in einem gering-koordinierten Nebeneinander und
•	stets „hausgemacht“ und kaum professionell begleitet und
•	mit nur fragmentarischer Beteiligung der Mitarbeiter
realisiert wird, dann kann das nur zu schlechten Endergebnissen führen.

Auch wenn der Druck sehr groß erscheint: Ein „aktionistisches“ Programm wird keine Lösung bringen und nicht in der Lage sein, das Qualitätsniveau zu heben. Und QM-Maßnahmen ohne sichtbare Wirkungen sind nicht nur fehlinvestierte Mittel. Sie bergen auch die Gefahr, daß die Mitarbeiter in Engagement und Motivation nachhaltig frustriert werden und für künftige Vorhaben im Bereich von Organisationsentwicklung und Qualitätsverbesserung kaum mehr zu gewinnen sind.

Literatur:
Burmeister, J.; Lehnerer, C.: Qualitätsmanagemnt in der Jugendverbandsarbeit. Materialien zur Qualitätsentwicklung in der Kinder- und Jugendhilfe, Band 4. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Bonn, Juli 1996
Hille, J.: Gefährdet "Sparen" notwendigerweise  die gewachsenen Strukturen sozialer Arbeit? In: Hamburgische Landesstelle gegen die Suchtgefahren (Hg.): Qualitätssicherung in der Suchtkrankenhilfe, Hamburg 1996 , 83 -108
Hille, J.: Fall- oder Teamsupervision  -  eine Alternative. In: Eck, D. (Hg.): Supervision in der Psychiatrie. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 1998, 55 - 65
Schreyögg, G.: Organisation: Grundlagen moderner Organisationsberatung. Wiesbaden: Gabler, 1996
Volmerg, B.: Methoden und Instrumente des Projektmanagement. Materialien zur Organisationsentwicklung. Universität Bremen, Transferstelle für Management und Organisationsentwicklung. mimeo, Bremen 1996